Error y culpa
Estamos acostumbrados a leer y escuchar que los accidentes ocurren porque alguien se equivoca. Y se toma el error como la explicación del accidente.
La mirada correcta desde la seguridad operacional es distinta, el error no es la explicación del accidente sino que el error necesita una explicación. No alcanza que se equivocara, hay que explicar porque se equivocó. Que llevó a una determinada persona a cometer un error. El paradigma, por lo tanto, es distinto. Hay que mirar el contexto.
Si nos quedamos con que una persona se equivocó y con eso explico todo, otra persona en circunstancias similares probablemente cometa el mismo error, porque las condiciones siguen ahí. Hay una asociación casi directa entre error y culpa. Señalar con el dedo es algo muy tentador, entre otras cosas porque satisface primitivas emociones.
Cuando una persona tuvo una actuación menos que idónea se la tilda de descuidada, temeraria, etc. Si le preguntamos porque hizo lo que hizo, es casi seguro que explicaría cómo las circunstancias contribuyeron a comportarse del modo que lo hizo. La verdad, seguramente, se sitúa en algún punto intermedio.
¿Por qué tenemos tendencia a culpar a personas en lugar de culpar a las situaciones? Jame Reason dice que: "ello tiene mucho que ver con la ilusión del libre albedrío. Es esta la que hace del error de atribución una parte tan fundamental de la naturaleza humana (...) Cuando se facilitan informes de accidentes a personas profanas y se les pide que dictaminen que factores causales eran más evitables, casi invariablemente subrayan las acciones humanas. Las juzgan mucho menos constreñidas que las causas situacionales u operativas. Sin duda, la gente puede comportarse de forma de forma descuidada o estúpida. Todos actuamos así alguna vez. Pero un acto estúpido o descuidado no convierte a alguien necesariamente en una persona descuidada o estúpida."
El síndrome del diario del lunes.
(Sesgo retrospectivo)
Generalmente se perciben los eventos del pasado más previsibles y evitables de lo que realmente eran. Se escucha, "si hubiera hecho esto o aquello no les hubiera pasado". ¡un fenómeno de sabiduría! ¿las circunstancias locales que se dieron?, bien gracias. Conocer el resultado tiñe de forma inconsciente el pensamiento sobre cómo y porqué paso. Para el observador retrospectivo todo encaja en una secuencia lineal, para los que estaban en la situación esa secuencia lineal no existía, no tenían la capacidad retrospectiva (estaba sucediendo) por lo que solo poseen su capacidad prospectiva.
Las advertencias de que una tragedia es inminente sólo son verdaderas advertencias cuando los que están es esa situación saben qué clase de resultado adverso podrían sufrir, y esto mayormente no ocurre.
Todos somos capaces de realizar una amplia gamas de acciones, algunas veces geniales y otras tontas, en general nuestra actuación estará en un punto mas o menos intermedio entre esos dos extremos.
El comportamiento humano emerge de la interacción entre factores personales y situacionales. Si creemos que hacemos lo que queremos "libre albedrío" estamos engañándonos ya que las circunstancias siempre nos van a condicionar y a limitar nuestras acciones.
